नोट :तारांकन (*) से चिह्नित फ़ील्ड्स अनिवार्य हैं /Note : Fields marked with asterisk (*) are mandatory

प्रारुप 6/Form 6

[नियम 13(1) और 26 देखिए]/[See rules 13(1) and 26]

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पहली बार के मतदाता के रूप में / As a first time voter

या/Or

अन्‍य सभा क्षेत्र से स्‍थानांतरण के कारण / due to shifting from another constituency

निर्वाचक नामावली में सम्मिलित किए जाने के लिए मेरे दावे के समर्थन में विशिष्‍टियां नीचे दी गई हैं / Particulars in support of my claim for inclusion in the electoral roll are given below:-

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मैं घोषणा करता मैं घोषणा करता हूं कि अपने सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार / I hereby declare that to the best of knowledge and belief -

(i) मैं भारत का नागरिक हूं और मेरे जन्‍म का ;/ (i) I am a citizen of India and place of my birth is

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(ii) मैं (तारीख, मास, वर्ष) ऊपर (ज) में दिए गए पते वाले स्थान में मामूली तौर से निवासी हूँ; / (ii) I am ordinarily resident at the address given at (h) above since

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(iii) मैंने किसी अन्य निर्वाचन-क्षेत्र के लिए निर्वाचक नामावली में अपना नाम सम्मिलित किए जाने के लिए आवेदन नहीं किया है; / (iii)I have not applied for the inclusion of my name in the electoral roll for any other constituency.

(iv) इस या किसी अन्य सभा/संसदीय निर्वाचन-क्षेत्र के लिए निर्वाचक नामावली में मेरा नाम पहले से ही सम्मिलित नहीं किया गया है / (iv)My name has not already been included in the electoral roll for this or any other assembly/ parliamentary constituency

या/Or

मेरा नाम राज्य के निर्वाचन-क्षेत्र के, जिसमें मैं नीचे उल्लिखित पते पर पहले से ही मामूली तौर से निवास कर रहा था निर्वाचक नामावली में सम्मिलित कर लिया गया होगा और यदि ऐसा है तो मैं अनुरोध करता हूं कि उसे उस निर्वाचक नामावली से हटा दिया जाए । /My name may have been included in the electoral roll for Constituency in State in which I was ordinarily resident earlier at the address mentioned below and if so, I request that the same may be deleted from that electoral roll.

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